FORMAÇÃO CONTINUADA

Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)

1. Características
O TDAH é uma doença que afeta de 3 a 5 % da população escolar infantil, comprometendo o desempenho, dificultando as relações interpessoais e provocando baixa auto-estima. (SMITH e STRICK, 2001). As crianças com TDAH são freqüentemente acusadas de "não prestar atenção", mas na verdade elas prestam atenção a tudo. O que não possuem é a capacidade para planejar com antecedência, focalizar a atenção seletivamente e organizar respostas rápidas.
O TDAH é um problema comum e se caracteriza por dificuldades em manter a atenção, inquietação acentuada (por vezes hiperatividade) e impulsividade.
O TDAH na infância, dos 6 aos 10 anos, em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com as demais crianças, pais e professores. Os portadores não conseguem realizar os vários projetos que planejam e são tidos como "avoados” “vivendo no mundo da lua”, geralmente “estabanados” e com o "bicho carpinteiro". Muitas crianças têm um comportamento desafiador e opositivo associado, não respeitam limites e enfrentam ativamente os adultos.
É considerado também como um distúrbio biopsicossocial, ou seja, parece haver fortes fatores genéticos, biológicos, sociais e vivenciais que contribuem para a intensificação desse problema. O TDAH seria, para o portador, uma maneira diferente de pensar, ocasionando graves dificuldades de relacionamento.
A quantidade e o ritmo de movimentos acima do normal, também causam dificuldades. A movimentação da criança é tanta que ela precisa ser vigiada o tempo todo, pois corre riscos de se envolver em situações perigosas. A criança hiperativa tem mais energia e menos necessidade de sono e repouso.
Na escola é que a criança hiperativa vai demonstrar as características que definem a doença, como: dificuldade em se concentrar; não conseguir ficar envolvida com uma coisa só; movimentar-se e conversar constantemente. Um outro sintoma é a impulsividade, comportamento que se caracteriza por não pensar antes de agir podendo provocar situações perigosas, como atravessar a rua sem antes olhar.
As dificuldades na escola não surgem só pela falta de atenção, mas também por distúrbios viso-perceptivo. Nessa síndrome a criança apresenta dificuldade em discriminar a direita da esquerda, em orientar-se no espaço, em fazer discriminações auditivas e em elaborar sínteses auditivas. Apresenta alterações de memória visual e auditiva. A outra característica importante é a má estruturação do esquema corporal. (GOLFETO, 1993, p. 12).
A difícil aprendizagem na escola agrava a hiperatividade: se a criança não prospera em seus afazeres, fica desmotivada e com a sua auto-estima abalada, sentindo frustração, ocasionando intensa excitação e intensa raiva, até mesmo maiores que as das crianças comuns.

2. Causas
Esse distúrbio é de origem genética (BASTOS, THOMPSON, MARTINEZ, 2000) e é causado pela pouca produção de Catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), que é uma classe de neurotransmissores responsável pelo controle de diversos sistemas neurais no cérebro, incluindo aqueles que governam a atenção, o comportamento motor e a motivação. Uma visão de base neurológica para o TDAH é que baixos níveis de catecolaminas resultam em uma hipoativação desses sistemas. Portanto os indivíduos afetados não podem moderar sua atenção, seus níveis de atividade, seus impulsos emocionais ou suas respostas a estímulos no ambiente tão efetivamente quanto às pessoas com sistemas nervosos normais.
Nos anos 30, estudiosos observaram que drogas estimulantes (metilfenidato e pemolina) aumentavam o nível de catecolaminas no cérebro, normalizando temporariamente o comportamento de crianças hiperativas e com fraco controle dos impulsos (SMITH e STICK, 2001). Ao contrário do que algumas pessoas têm como verdade, os estimulantes atuam no cérebro inibindo as áreas responsáveis pela hiperatividade, ou seja, em vez de estimular, acabam acalmando a pessoa.
A causa também pode ser atribuída a um distúrbio bioquímico (decréscimo da produção e/ou liberação de catecolaminas), traumatismo de parto, doenças ou acidentes acontecidos no início do processo do desenvolvimento do sistema nervoso central. Entre outros fatores, pode-se mencionar uma severa privação sensorial e de estimulação no início do desenvolvimento da criança.
Os estudos estruturais e metabólicos somados a estudos genéticos, bem como a pesquisa sobre a reação às drogas, demonstram claramente que o TDAH é um transtorno neurobiológico. Apesar da intensidade dos problemas experimentados pêlos portadores variarem de acordo com suas experiências de vida, tem como fator determinante a genética.
A hiperatividade pode manifestar-se também como sintoma isolado, mas a incidência de comorbidades (ocorrência de dois ou mais problemas de saúde) em indivíduos portadores do TDAH é muito alta geralmente sendo acompanhada por outros problemas de saúde mental. (ROHDE E BENCZIK, 1999).
Nem sempre os pais admitem que o filho é hiperativo. "Muitos acham que a criança é esperta demais e, por isso, está sempre interessada em novidades", “Além disso, eles acreditam que o tratamento com medicamentos pode tirar a espontaneidade do pequeno Muitos desses problemas de conduta acontecem com crianças, principalmente, pela falta de habilidades dos pais e professores (GOLDSTEIN, 1998)”. Embora algumas delas sejam gentis e simpáticas, a maioria apresenta-se desconfiada, agressiva, impopular entre os colegas e acaba se tornando, de certa forma, uma criança anti-social. Muitas vezes chega a desenvolver hábitos mais graves, como mentir e roubar, devido ao excesso de repreensões e castigos (ROHDE & BENCZIK, 1999).
Há algum tempo atrás, pensava-se que os sintomas desse problema diminuiriam na adolescência, mas pesquisas (BASTOS; THOMPSON; MARTINEZ, 2000) mostram que a maioria das crianças chegam a maturidade com um padrão de problemas muito similar aos da infância e que, quando adultos experimentam dificuldades no trabalho, na comunidade e com seus familiares.
Acredita-se que com um diagnóstico e o tratamento correto, um grande número de problemas como: repetência escolar, abandono de estudos, depressão, distúrbios de comportamento, problemas vocacionais e de relacionamento, bem como o uso de drogas, podem ser adequadamente tratados e até mesmo evitados.

3.1. TDAH tipo desatento - a pessoa deve apresentar, pelo menos, seis das seguintes características:
- Não enxerga detalhes ou comete erros por falta de cuidado;
- Dificuldade em manter a atenção;
- Parece não ouvir quando se fala com ela;
- Dificuldade em organizar-se;
- Evita/não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado;
- Freqüentemente perde os objetos necessários de uma atividade;
- Distrai-se com facilidade;
- Esquecimento nas atividades diárias.

3.2 . TDAH tipo hiperativo/impulsivo - a pessoa deve apresentar, pelo menos,seis das seguintes características;
- Inquietação, mexendo as mãos e os pés ou se remexendo na cadeira;
- Dificuldade em permanecer sentada;
- Corre sem destino ou sobe nas coisas excessivamente (em adultos, há um sentimento subjetivo de inquietação);
- Dificuldades de engajar-se numa atividade silenciosamente;
- Fala excessivamente;
- Responde perguntas antes de serem formuladas;
- Age como se fosse movida a motor; (sic)
- Dificuldades em esperar sua vez;
- Interrompe conversas e se intromete.

3.3. Outras características - podem aparecer junto com as descritas ou no lugar delas:
- Dificuldade em terminar uma atividade ou um trabalho
- Ficar aborrecida com tarefas não estimulantes ou rotineiras
- Falta de flexibilidade (não saber fazer transição de uma atividade para outra)
- Imprevisibilidade de comportamento
- Não aprender com os erros passados
- Percepção sensorial diminuída
- Problemas de sono
- Difícil de ser agradada
- Agressividade
- Não ter noção do perigo
- Frustrar-se com facilidade
- Não reconhecer os limites dos outros
- Dificuldade no relacionamento com colegas
- Dificuldades nos estudos
As pessoas que apresentam sintomas de TDAH na infância demonstram uma probabilidade maior de desenvolver problemas relacionados com o comportamento de oposição sistemática, delinqüência, transtornos de conduta, depressão e ansiedade.
A maioria dos adultos de hoje que não foi feito diagnóstico quando crianças cresceram lutando com uma deficiência que demonstra sintomas similares aos apresentados pelas crianças. São freqüentemente inquietos, facilmente distraídos, lutam para conseguir manter o nível de atenção, são impulsivos e impacientes e, por isso, no ambiente de trabalho não conseguem alcançar boa posição profissional compatível com sua educação familiar ou habilidade intelectual.
Pelo exposto, verificamos que o diagnóstico de TDAH pede uma avaliação ampla. Não se pode deixar de considerar e avaliar outras causas para o problema. Para tanto, é preciso estar atento à presença de distúrbios concomitantes.

4. Tratamento
Segundo Bromberg (2001), uma vez determinado o problema, se faz necessário o trabalho multidisciplinar envolvendo pais, professores e terapeutas.
Estes devem fazer um planejamento quanto às estratégias e intervenções que serão implementadas para o atendimento desse aluno. Tais estratégias envolvem: modificação do ambiente, adaptação do currículo, flexibilidade na realização e apresentação de tarefas, adequação do tempo de atividade, administração e acompanhamento de medicação, etc.
A maneira mais eficiente de tratar o TDAH é através de trabalho de grupo, que envolve tanto abordagens individuais com o portador como medicação, acompanhamento psicológico, terapias específicas, técnicas pedagógicas adequadas; e estratégias para as outras pessoas que convivem com ele como terapia para os pais ou família, esclarecimento sobre o assunto para pais e professores, treinamento de profissionais especializados (GOLDSTEIN, 1994).
Para que uma criança ou jovem com TDAH tenha a possibilidade de desenvolver seu potencial e caminhar pela vida de maneira adequada e gratificante, é necessária que as pessoas envolvidas no processo de acompanhamento mantenham estreita comunicação e forte colaboração (SMITH e STRICK, 2001).

5. Recomendações aos pais
Um programa de treinamento para os pais de crianças com TDAH freqüentemente começa com ampla divulgação de informações. A lista que segue, elaborada a partir da literatura consultada, destaca alguns pontos de uma série de estratégias que podem ajudá-los.
Os pais devem:
- Compreender que, para poder controlar em casa o comportamento resultante do TDAH, é preciso ter um conhecimento correto do distúrbio e suas complicações.
- Ser coerentes, previsíveis em suas ações e mostrar apoio as crianças em suas interações diárias, pois como foi dito, este não é apenas um problema que pode ser curado. O distúrbio afetará a criança durante toda sua vida.
- Manter-se numa posição de intermediação entre a escola e outros grupos.
- Dar instruções positivas.
- Cuidar para que seus pedidos sejam feitos de maneira positiva ao invés de negativa.
- Recompensar amplamente o comportamento adequado. Crianças com TDAH exigem respostas imediatas, freqüentes, previsíveis coerentemente aplicadas ao seu comportamento.
- Planejar adequadamente.
- Aprender a reagir aos limites de seu filho de maneira positiva e ativa. As regras devem ser claras e concisas. Atividades ou situações nas quais já ocorreram problemas devem ser evitadas.
- Punir adequadamente, porém compreendendo que a punição só trará uma modificação de comportamento para a criança com TDAH, se acompanhada de uma estratégia de controle.
Enfim, os pais das crianças com TDAH devem acreditar que terão mais força a partir do momento em que enfrentarem cada dia com uma atitude de esperança, encorajamento, aceitação e honestidade.

6. Recomendações aos professores
O TDAH é com freqüência apresentado erroneamente como um tipo específico de problema de aprendizagem. Ao contrário, é um distúrbio de realização. Sabe-se que as crianças com TDAH são capazes de aprender, mas têm dificuldades de se sair bem na escola devido ao impacto que os sintomas têm sobre uma boa atuação.
Na escola, as crianças com TDAH podem apresentar, em geral, a inteligência média ou acima da média (SMITH e STRICK, 2001). Porém apresentam alguns problemas na aprendizagem ou no comportamento, associados aos desvios das funções do sistema nervoso central, propiciando dificuldades na percepção, conceitualização, linguagem, memória, controle da atenção, função motora e impulsividade.
A impulsividade da criança com TDAH é anormal: não consegue parar de mexer nas coisas, diz coisas fora de hora, mesmo sabendo que não deveria dizê-las. Seus impulsos colocam-na em constantes conflitos com os pais, colegas e professores. Seu descontrole emocional é demonstrado pela irritabilidade, pela agressividade e pelo choro. Tem mudanças freqüentes e inesperadas de humor. Assusta-se e entra em pânico por motivos tolos. Algumas são retraídas, inibidas e frustram-se com facilidade; são incapazes de concentrar-se na ação; perdem o interesse quando utilizam materiais que exigem esforços de conceitos.
É durante o período escolar que aparecem as manifestações mais evidentes da hiperatividade. A criança não consegue aprender a ler normalmente, tem dificuldades de abstração, apresenta problemas em tarefas que exijam coordenação visomotora; sua escrita, cópia e desenhos são inadequados e com problemas perceptivo-motor. É considerada desajeitada, sem equilíbrio e sem ritmo, ou seja, sua coordenação, no geral, é deficitária.
Na idade escolar, crianças com TDAH, apresentam maior probabilidade a repetência, evasão escolar, baixo rendimento acadêmico e dificuldades emocionais e de relacionamento. Supõe-se que os sintomas da TDAH sejam catalisadores, tornando as crianças vulneráveis ao fracasso nos dois processos mais importantes para um bom desenvolvimento: o relacionamento social e a escola.
Além dos comportamentos anteriormente mencionados, para poder distinguir um hiperativo de um aluno com distúrbios mais leves de atenção, deve-se estar atento a três fatores:
- Contínua agitação motora,
- A impulsividade
- Impossibilidade de se concentrar.
Porém estas atitudes, por parte do aluno, devem ser constantes por pelo menos seis meses.
É necessário desenvolver um repertório de intervenções para atuar eficientemente no ambiente da sala de aula com a criança portadora de TDAH. Um outro repertório de intervenções deve ser desenvolvido para educar e melhorar as habilidades deficientes da criança, sempre informando antecipadamente a criança com do TDA-H as mudanças que serão realizadas.
Segundo os psiquiatras Mônica Duchesne e Ênio Roberto de Andrade (ABDA, 2002) pode-se usar métodos didáticos alternativos para melhoria do comportamento e desenvolvimento pedagógico da criança hiperativa:
- Trabalhar com pequenos grupos, sem isolar as crianças hiperativas;
- Dar tarefas curtas ou intercaladas, para que elas possam concluí-las antes de se dispersarem;
- Elogiar sempre os resultados;
- Usar jogos e desafios para motivá-los;
- Valorizar a rotina, pois ela deixa a criança mais segura, mantendo sempre o estímulo, através de novidades no material pedagógico;
- Permitir que elas consertem os erros, pedindo desculpas quando ofender algum colega ou animarem a bagunça da classe;
- Repetir individualmente todo comando que for dado ao grupo e fazendo-o de forma breve e usando sentenças claras para entenderem;
- Pedir a elas que repitam o comando para ter certeza de que escutaram e compreenderam o que o professor quer;
- Dar uma função oficial às crianças, como ajudantes do professor; isso faz com que elas melhorem e abram espaços para o relacionamento com os demais colegas;
- Mostrar limites de forma segura e tranqüila, sem entrar em atrito;
- Orientar os pais a procurarem um psiquiatra, um neurologista ou um psicólogo.
O sucesso em sala de aula, freqüentemente, exige uma série de intervenções. A maioria das crianças com TDAH, pode permanecer na classe normal, com pequenos ajustes na sala, como a utilização de um auxiliar ou programas especiais a serem usados fora da sala de aula. As crianças com problemas mais sérios exigem salas de aula especiais.
Uma sala de aula eficiente para crianças desatentas deve ser organizada e estruturada. Primeiramente, o professor deve estar preparado o suficiente para receber uma criança portadora de TDAH e procurar conhecer melhor o quadro da disfunção, para saber como lidar com ela. Depois, um programa de reforço baseado em ganhos e perdas, deve ser parte integrante do trabalho de classe. A avaliação do professor deve ser freqüente e imediata.
Recomenda-se ignorar pequenos incidentes. O material didático deve ser adequado às habilidades da criança. Estratégias cognitivas que facilitem a auto-correção, e que melhorem o comportamento nas tarefas, devem ser ensinadas.
As tarefas devem variar, mas continuar sendo interessantes para o aluno, assim como a criatividade e habilidade do professor mediante as tarefas. Os horários de transição (mudanças de tarefas) das crianças devem ser supervisionados. A comunicação entre pais e professores deve ser freqüente. Os professores também precisam ficar atentos ao quadro negativo de seu comportamento. As expectativas devem ser adequadas ao nível de habilidade da criança e deve-se estar preparado para mudanças.
Ainda no rol de intervenções específicas que o professor pode fazer para ajudar a criança com TDAH a se ajustar melhor à sala de aula, apresentam-se as seguintes:
- Proporcionar estrutura, organização e constância (sempre a mesma arrumação das cadeiras, programas diários e regras claramente definidas);
- Colocar a criança perto de colegas que não o provoquem, perto da mesa do professor, na parte de fora do grupo;
- Elogiar, encorajar e ser afetuoso, porque essas crianças desanimam facilmente.
- Dar responsabilidades que elas possam cumprir, fazendo com que se sintam necessárias e valorizadas;
- Proporcionar um ambiente acolhedor, demonstrando calor e contato físico de maneira equilibrada;
- Nunca provocar constrangimento ou menosprezar o aluno;
- Favorecer oportunidades sociais e proporcionar trabalho de aprendizagem em grupos pequenos, pois em grupos menores as crianças conseguem melhores resultados;
- Comunicar-se com os pais da criança porque, geralmente, eles sabem o que tem melhor funcionamento com seu filho;
- Ir devagar com o trabalho e parcelar a tarefa. Doze tarefas de cinco minutos todas trazem melhores resultados do que duas tarefas de meia hora;
- Adaptar suas expectativas quanto a criança, levando em consideração as diferenças e inabilidades decorrentes do TDAH;
- Recompensar os esforços, a persistência e o comportamento bem sucedido ou bem planejado;
- Proporcionar exercícios de consciência e treinamento dos hábitos sociais da comunidade. Uma avaliação freqüente sobre o comportamento da criança consegue mesma e com os outros, ajudará bastante;
- Estabelecer limites claros e objetivos;
- Facilitar o freqüente contato aluno/professor, pois auxilia em um controle extra sobre a criança e possibilita oportunidades de reforço positivo e incentivo a um comportamento mais adequado;
- Permanecer em constante comunicação com o psicólogo ou orientador da escola. Este é o melhor ponto de ligação entre a escola, os pais e o médico.

Recapitulando
Confirmamos pela literatura pesquisada que pessoas com TDAH passam boa parte de sua vida sendo consideradas incapazes, tendo sua auto-estima rebaixada e apresentam dificuldades em relacionar-se socialmente. São agitadas em demasia, concentram-se pouco e sua paciência é limitada. Crianças com TDAH estão sujeitas ao fracasso escolar, as dificuldades emocionais e a um desempenho significativamente negativo como adulto, quando comparados a seus colegas.
Procuramos mostrar que pais e professores podem, de maneira eficaz, auxiliar na reintegração do indivíduo aos grupos sociais e possibilitar a estimulação e valorização de seu aprendizado. Esclarecemos também que, apenas um médico pode fornecer o diagnóstico definitivo sobre o TDAH. O trabalho coletivo entre pais, professores, psicólogos e médicos permitirá à criança incluir-se em uma rotina estruturada em seu cotidiano, criando assim possibilidades de desenvolverem uma vida normal.
Assim, a identificação precoce do problema, seguida por um tratamento adequado, tem demonstrado que essas pessoas podem vencer os obstáculos.


Referências

BASTOS, F. L.; THOMPSON, T. A.; MARTINEZ O, C. A. - Uma revisão do distúrbio de Déficit de Atenção/Hiperatividade - Apresentado no 1º Encontro Brasileiro de Neurologia, Outubro de 2000 - Pesquisa conjunta GENN/University of Central Florida (Orlando, USA)

BROMBERG, M.C. Disponível em: http://www.hiperatividade.com.br. Acesso em 04 set 2001.

GOLDSTEIN, S.; GOLDSTEIN, M. Hiperatividade: como desenvolver a capacidade de atenção da criança. Tradução: Maria Celeste Marcondes. São Paulo: Papyrus, 1994.

GOLFETO, J. H. A criança com déficit de atenção aspectos clínicos, terapêuticos e evolutivos. Campinas, 1993. Documentação não publicada elaborado na Unicamp (Universidade de Campinas).

ROHDE, L.A.P.; BENCZIK, E.B.P. Transtorno Déficit de Atenção - O que é? Como ajudar?. Porto Alegre. RS: Artes Médicas, 1999.

SMITH,C.; STRICK,L. Dificuldades de Aprendizagem de A a Z. 1ª ed. Ed. Artes Médicas, 2001.

Observação: Texto trabalhado na formação continuada das escolas municipais Maria Pirovani Riva e Presidente Costa e Silva.